Accès au dossier médical

En application de l'article L. 1111-7 du code de la santé publique, toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues et formalisées par des professionnels de santé.

I/ Constitution et contenu du dossier du patient

Les dossiers patients constitués par l'établissement à l'occasion de chaque séjour hospitalier répondent aux prescriptions réglementaires (notamment l'article
R. 1112-2 du code de la santé publique) et aux recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de Santé de décembre 2005.

Elément important de la qualité des soins, ils sont tenus de façon à en faciliter la consultation (ou la communication) par les professionnels de santé ou par la personne concernée.
Ils sont organisés en trois parties, dont seules les deux premières sont communicables à la personne concernée :

Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier.
Les informations formalisées en fin de séjour hospitalier.
Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers => informations non communicables

II/ L'accès direct et personnel au dossier du patient

Toute personne peut demander à prendre connaissance de son propre dossier, sans motiver sa requête, par lettre adressée au directeur de l'E.P.S.M. en précisant :

- ses prénoms et nom et en fournissant la photocopie recto verso d'une pièce d'identité.
- la date et le service d'hospitalisation.
- la modalité souhaitée de communication, envoi postal direct, envoi postal à un médecin désigné ou, consultation
sur place.

En l'absence de ces éléments, l'établissement écrit au demandeur pour obtenir toutes précisions utiles au bon traitement de sa requête en lui indiquant, qu'au terme du délai de huit jours sans expression de sa volonté (ou de deux mois selon les cas), la communication prendra forcément la forme d'une consultation sur place.

La consultation sur place a lieu, sur rendez-vous, en présence souhaitable du médecin qui a pris en charge le malade ou de l'un des médecins disponibles du service concerné ou éventuellement de l'un des médecins médiateurs de l'établissement.

L'établissement donne aussi toute précision sur le coût de reproduction des pièces du dossier et des frais postaux que le demandeur est tenu d'acquitter avant l'envoi effectif.

Le médecin qui a établi le dossier ou qui en est dépositaire peut recommander que sa consultation soit faite en présence d'une tierce personne qui peut être un autre médecin.

Dès que le demandeur a exprimé son acceptation ou son refus de suivre cette recommandation ou en cas d'absence de réponse de sa part dans le délai de huit jours (ou de deux mois selon les cas), il est procédé à la communication du dossier selon la modalité envisagée.

Le médecin traitant, qui a provoqué l'hospitalisation de l'un de ses patients, ne peut obtenir communication de son dossier qu'avec l'accord de ce dernier.

La communication du dossier intervient, lorsque toutes les conditions sont réunies, dans le délai de huit jours suivant la demande et au plus tôt après le délai de réflexion de quarante-huit heures ou de deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans.

III/ L'accès au dossier du patient établi au cours de soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou à la demande du représentant de l’Etat

A titre exceptionnel et en cas de risques d'une gravité particulière, le médecin concerné de l'E.P.S.M. peut estimer, que dans ces deux cas d'hospitalisation sans consentement, la communication du dossier doit être faite par l'intermédiaire d'un médecin désigné par le demandeur.

Le demandeur informé de cette restriction, par lettre de l'administration hospitalière, peut refuser de désigner un médecin.
Dans cette hypothèse, l'E.P.S.M. saisit la Commission départementale des soins psychiatriques (le demandeur peut également la saisir) dont l'avis s'impose à toutes les parties. En cas de saisine de cette commission, le délai de communication du dossier médical est de deux mois.

IV/ L'accès au dossier du patient d'un malade mineur

Dans les conditions précisées précédemment, l'accès au dossier d'un malade mineur non émancipé est exercé par les personnes titulaires de l'autorité parentale qui, à l'appui de leur demande, doivent apporter toutes preuves utiles pour justifier de leur identité et de leur qualité.

Le mineur peut demander que la communication de son dossier soit faite par l'intermédiaire d'un médecin qu'il aura désigné et selon les modalités choisies par le titulaire de l'autorité parentale (envoi postal ou consultation sur place).
Toutefois, le mineur, qui souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention dont il a été l'objet dans le cadre de l'exception posée par les dispositions de l'article L. 1111-5 du code de la santé publique, peut s'opposer à la communication de son dossier médical relatant les soins ainsi reçus aux personnes titulaires de l'autorité parentale.
Si le médecin doit cependant s'efforcer d'obtenir l'accord du mineur pour cette communication, il ne peut y procéder tant que le mineur n'a pas levé son opposition qui doit être inscrite dans le dossier.

V/ L'accès par un ayant droit au dossier d'un malade décédé

L'article L. 1110-4 alinéa 7 permet à un ayant droit d'accéder au dossier d'un personne décédée sauf si cette dernière a exprimé clairement son opposition avant son décès.

L'ayant droit envoie une demande écrite au directeur de l'E.P.S.M. en apportant tout élément de preuve sur sa qualité et sur le motif de sa demande qui n'est recevable que pour connaître les causes de la mort, pour défendre la mémoire du défunt ou faire valoir ses droits (l'ayant droit n'a accès qu'aux documents qui établissent la cause de sa demande).

L'administration hospitalière doit s'assurer, par tout moyen à sa disposition, avant toute communication du dossier patient :

- de l'identité du demandeur et de sa qualité d'ayant droit
- du motif de la demande afin de déterminer la validité de la demande
- de l'absence d'opposition du défunt

La communication à un ayant droit du dossier d'une personne décédée se fait dans les conditions exposées précédemment.
Le refus de communication opposé par l'administration hospitalière doit être motivé et ne fait pas obstacle à la délivrance éventuelle d'un certificat médical, dès lors que ce certificat ne comporte pas d'informations couvertes par le secret médical.